zwiń
0.0.0 w/s : ustalenia wzoru wniosku o przyznanie p... Wersja od:

ZARZĄDZENIE Nr 0050.182.2019

WÓJTA GMINY DRUŻBICE

z dnia 26 sierpnia 2019 r.

w sprawie: ustalenia wzoru wniosku o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym w formie stypendium szkolnego oraz zasiłku szkolnego.

Na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 8 marca 1990 roku o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2019r., poz. 506) oraz § 9 Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Drużbice stanowiącego załącznik Nr 1 do Uchwały Nr XXX/246/2013 Rady Gminy Drużbice z dnia 28 sierpnia 2013r., w sprawie ustalenia Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Drużbice (Dz. Urz. Woj. Łódz. z 2013r., poz. 4596 ze zm.) zarządzam, co następuje:

§1. Określam wzór wniosku o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym w formie stypendium szkolnego oraz zasiłku szkolnego stanowiący Załącznik do Zarządzenia.

§2. Traci moc Zarządzenie Nr 0050.133.2018 Wójta Gminy Drużbice z dnia 09 sierpnia 2018r. w sprawie ustalenia wzoru wniosku o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym w formie stypendium szkolnego oraz zasiłku szkolnego.

§3. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania.

Wójt Gminy Drużbice

mgrTomasz Głowacki

Adnotacje Urzędowe – Wypełnia Urząd Gminy

Data wpływu wniosku:

Numer wniosku: ............................

Wójt Gminy Drużbice

WNIOSEK

o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym

na rok szkolny 20......./20.......r.

(składany przez rodzica/opiekuna ucznia/pełnoletniego ucznia/słuchacza/rodziny zastępczej /dyrektora szkoły)


I.  DANE WNIOSKODAWCY

Imię i nazwisko: ….......................................................................................................................................

Miejsce zamieszkania: …................................................................................................................

Telefon: ….......................................................................................................................................

Wnoszę o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym w postaci:

stypendium socjalnego*,

zasiłku szkolnego *


II.  INFORMACJE O UCZNIU

1. Imię i nazwisko ucznia/słuchacza ............................................................................................................

Imię i nazwisko ojca i matki ........................................................................................................................

PESEL ucznia/słuchacza .............................................................................................................................

Miejsce zamieszkania ucznia/słuchacza …..................................................................................................

Nazwa i adres szkoły: …..............................................................................................................................

Klasa: ….......... Typ szkoły: ….......................................................................................................

W przypadku ucznia uczęszczającego do szkoły ponadgimnazjalnej prosimy o dostarczenie zaświadczenia ze szkoły.

2. Imię i nazwisko ucznia/słuchacza ...........................................................................................................

Imię i nazwisko ojca i matki .......................................................................................................................

PESEL ucznia/słuchacza .............................................................................................................................

Miejsce zamieszkania ucznia/słuchacza ….................................................................................................

Nazwa i adres szkoły: ….............................................................................................................................

Klasa: ….......... Typ szkoły: …......................................................................................................

3. Imię i nazwisko ucznia/słuchacza ............................................................................................................

Imię i nazwisko ojca i matki .......................................................................................................................

PESEL ucznia/słuchacza .............................................................................................................................

Miejsce zamieszkania ucznia/słuchacza …..................................................................................................

Nazwa i adres szkoły: …..............................................................................................................................

Klasa: ….......... Typ szkoły: …...................................................................................................................

4.  Imię i nazwisko ucznia/słuchacza ............................................................................................................

Imię i nazwisko ojca i matki ........................................................................................................................

PESEL ucznia/słuchacza .............................................................................................................................

Miejsce zamieszkania ucznia/słuchacza …..................................................................................................

Nazwa i adres szkoły: …..............................................................................................................................

Klasa: ….......... Typ szkoły: …...................................................................................................................

5.  Imię i nazwisko ucznia/słuchacza ............................................................................................................

Imię i nazwisko ojca i matki .......................................................................................................................

PESEL ucznia/słuchacza .............................................................................................................................

Miejsce zamieszkania ucznia/słuchacza …..................................................................................................

Nazwa i adres szkoły: …..............................................................................................................................

Klasa: ….......... Typ szkoły: …..................................................................................................................

6. Imię i nazwisko ucznia/słuchacza ...........................................................................................................

Imię i nazwisko ojca i matki .......................................................................................................................

PESEL ucznia/słuchacza .............................................................................................................................

Miejsce zamieszkania ucznia/słuchacza …..................................................................................................

Nazwa i adres szkoły: …..............................................................................................................................

Klasa: ….......... Typ szkoły: …...................................................................................................................

7. Imię i nazwisko ucznia/słuchacza ...........................................................................................................

Imię i nazwisko ojca i matki .......................................................................................................................

PESEL ucznia/słuchacza .............................................................................................................................

Miejsce zamieszkania ucznia/słuchacza …..................................................................................................

Nazwa i adres szkoły: …..............................................................................................................................

Klasa: ….......... Typ szkoły: …...................................................................................................................

III. UCZEŃ SPEŁNIA NASTĘPUJĄCE KRYTERIA (należy zaznaczyć spełniane kryteria stawiając znak X):

□ miesięczna wysokość dochodu na osobę w gospodarstwie domowym nie przekracza kwoty 528,00 zł , o której mowa w art. 8 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 roku o pomocy społecznej (Dz.U. z 2018r., poz. 1508)

W rodzinie występują:

□ bezrobocie,

□ niepełnosprawność,

□ ciężka lub długotrwała choroba,

□ wielodzietność,

□ brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo wychowawczych,

□ alkoholizm lub narkomania,

□ rodzina niepełna,

□ wystąpiło zdarzenie losowe (wymienić jakie?) ….....................................................................................

IV. ZDARZENIE LOSOWE

1. Data wystąpienia zdarzenia …....................................................................................................................

2. Opis zdarzenia i uzasadnienie przyznania zasiłku szkolnego …................................................................

….....................................................................................................................................................................

V.  FORMA ŚWIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ:*

a) całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą,

b) pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym w tym w szczególności zakup podręczników, lektur, encyklopedii, pomocy dydaktycznych w tym komputery, akcesoria komputerowe oraz edukacyjne programy komputerowe, stroju na zajęcia wf i innych pomocy edukacyjnych,

c) całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania (dotyczy uczniów szkół ponadgimnazjalnych i słuchaczy kolegiów),

d) świadczenie finansowe – przyznawane jest tylko w indywidualnych przypadkach. Należy załączyć uzasadnienie.

* właściwe zakreślić


VI. OŚWIADCZENIE O LICZBIE OSÓB POZOSTAJĄCYCH WE WSPÓLNYM GOSPODARSTWIE DOMOWYM
Lp. Imię i nazwisko Data urodzenia Stopień pokrewieństwa w stosunku do ucznia/słuchacza Miejsce pracy/nauki
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

VII.  ŹRÓDŁA DOCHODU NETTO W RODZINIE Z MIESIĄCA POPRZEDZAJĄCEGO ZŁOŻENIE WNIOSKU (do oświadczenia należy dołączyć odrębne zaświadczenia o dochodach dla każdej osoby wymienionej w pkt. VI):
Lp. Rodzaj dochodu Kwota
1. Wynagrodzenie za pracę: umowa o prace, umowa zlecenie, umowa o dzieło (łączna kwota)
2. Świadczenia rodzinne (zasiłek rodzinny, dodatki, zasiłek pielęgnacyjny itp.)
3. Stałe lub okresowe zasiłki z pomocy społecznej
4. Dodatek mieszkaniowy
5. Emerytury, renty inwalidzkie i rodzinne, świadczenia przedemerytalne
6. Alimenty i świadczenia alimentacyjne
7. Zasiłek dla bezrobotnych
8. Dochody z gospodarstwa rolnego (ha przeliczeniowe x 308,00 zł)
9.

Dochody z działalności gospodarczej

- opodatkowane na zasadach ogólnych

- opodatkowane zryczałtowanym podatkiem dochodowym (w tym karta podatkowa)**
10. Pobierane stypendia o charakterze socjalnym ze środków publicznych (miesięczna wartość stypendium pobieranego przez członka rodziny)
11. Inne dochody
DOCHÓD RAZEM
Średni dochód miesięczny netto na jedną osobę w rodzinie

Przyznane stypendium szkolne/zasiłek szkolny proszę przekazać:

□ na rachunek bankowy, po dostarczeniu przeze mnie odpowiednich rachunków bądź faktur.

Nazwa banku …............................................................. właściciel konta …......................................................

□ w formie gotówkowej w Punkcie kasowym Urzędu Gminy Drużbice, po dostarczeniu przeze mnie odpowiednich rachunków bądź faktur.


VIII.  OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY:

1. Średni miesięczny dochód na jedną osobę w rodzinie wynosi …........................ zł

2. Oświadczam, że

a) wszystkie dane zawarte we wniosku są prawdziwe,

b) zapoznałam się/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do przyznania stypendium szkolnego,

c) uczeń/uczennica wymieniony/wymieniona we wniosku otrzymuje/nie otrzymuje* inne stypendium o charakterze socjalnym przyznane przez …......................... w wysokości …...................... na okres …...........

d) niezwłocznie powiadomię Wójta Gminy Drużbice o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego,

e) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym przez Urząd Gminy w Drużbicach dla potrzeb stypendium szkolnego, zgodnie z ustawą z dnia 10 maja 2018r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz.U. z 2018r., poz. 1000).

Ponadto oświadczam, że „Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”, prawdziwość powyższych danych oraz wszystkich załączników potwierdzam własnoręcznym podpisem.

..........................................

(miejscowość, data)

........................................................................

(czytelny podpis składającego wniosek)

* niepotrzebne skreślić

Informacja dotycząca ochrony danych osobowych

Na podstawie art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. U. UE.L. z 2016r. Nr 119, s.1 ze zm.) - dalej: „RODO” informuję, że:

1) Administratorem Państwa danych jest Urząd Gminy Drużbice, Drużbice 77A, 97-403 Drużbice

2) Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym mogą się Państwo kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych za pośrednictwem adresu email: inspektor@cbi24.pl lub pisemnie na adres Administratora.

3) Państwa dane osobowe będą przetwarzane w celu wydawania decyzji oraz prowadzenia postępowania administracyjnego dotyczącego przyznawania pomocy materialnej, jak również w celu realizacji praw oraz obowiązków wynikających z przepisów prawa (art. 6 ust. 1 lit. c RODO) oraz ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty.

4) Państwa dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji ww. celu z uwzględnieniem okresów przechowywania określonych w przepisach szczególnych, w tym przepisów archiwalnych.

5) Państwa dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w tym nie będą podlegać profilowaniu.

6) Państwa dane osobowych nie będą przekazywane poza Europejski Obszar Gospodarczy (obejmujący Unię Europejską, Norwegię, Liechtenstein i Islandię).

7) W związku z przetwarzaniem Państwa danych osobowych, przysługują Państwu następujące prawa:

a) prawo dostępu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii;

b) prawo do sprostowania (poprawiania) swoich danych osobowych;

c) prawo do ograniczenia przetwarzania danych osobowych;

d) prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa), w  sytuacji, gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych (RODO);

8) Podanie przez Państwa danych osobowych jest obowiązkowe. Nieprzekazanie danych skutkować będzie brakiem realizacji celu, o którym mowa w punkcie 3.

9) Państwa dane mogą zostać przekazane podmiotom zewnętrznym na podstawie umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych, a także podmiotom lub organom uprawnionym na podstawie przepisów prawa.

Oświadczam, że zapoznałem/am się z informacjami o przetwarzaniu danych osobowych zgodnie z art. 13 RODO

..........................................

(miejscowość, data)

........................................................................

(czytelny podpis składającego oświadczenie)

Załączniki (proszę właściwe zaznaczyć)..

a) zaświadczenie z zakładu pracy albo oświadczenie o wysokości dochodów netto uzyskanych przez członka rodziny w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku ,

b) kserokopia odcinka od renty, emerytury za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku,

c) zaświadczenie albo oświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z Pomocy Społecznej,

d) alimenty (wyroki sądowe dotyczące alimentów lub ugody zawarte przed sądem lub przekaz/przelew pieniężny dokumentujący wysokość alimentów lub aktualne zaświadczenie od komornika o nieściągalności alimentów, bądź o wysokości ściągniętych alimentów ),

e) w przypadku, gdy nie ma możliwości załączenia powyższych dokumentów oświadczenie rodzica pod rygorem odpowiedzialności karnej dotyczące wysokości otrzymywanych alimentów lub wyjaśnienia braku alimentów,

f) zaświadczenie z uczelni wyższej lub oświadczenie potwierdzające tryb pobieranej nauki oraz fakt korzystania (bądź nie) ze stypendium socjalnego,

g) w przypadku osób bezrobotnych zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy lub oświadczenie informujące o wysokości pobieranego zasiłku dla bezrobotnych lub pozbawieniu prawa do zasiłku dla bezrobotnych,

h) zaświadczenie, kserokopia nakazu płatniczego za rok, w którym składany jest wniosek albo oświadczenie wnioskodawcy o wielkości posiadanego gospodarstwa rolnego wyrażonej w hektarach przeliczeniowych,

i) kserokopia umowy dzierżawy albo umowy oddania gospodarstwa rolnego w dzierżawę,

j) kserokopia dowodu zapłaty składki na ubezpieczenie społeczne rolników,

k) zaświadczenie naczelnika właściwego urzędu skarbowego zawierające informację o formie opodatkowania oraz kserokopia dowodów opłacania składek w ZUS w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku, jeżeli prowadzona działalność opodatkowana jest na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiągniętych przez osoby fizyczne wraz z oświadczeniem o osiągniętym dochodzie netto z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku,

l) zaświadczenie naczelnika właściwego urzędu skarbowego albo oświadczenie zawierające informację o wysokości:

- przychodu,

- kosztów uzyskania przychodu,

- różnicy pomiędzy przychodem a kosztami jego uzyskania,

- dochód z innych źródeł niż pozarolnicza działalność gospodarcza w przypadku, o której mowa w ust. 6 ustawy o pomocy społecznej,

- należnego podatku,

- odliczonych od podatku składek na ubezpieczenie zdrowotne związanych z prowadzeniem pozarolniczej działalności gospodarczej, jeśli prowadzona działalność opodatkowana jest na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych (kwota dochodu za poprzedni rok kalendarzowy/liczbę miesięcy), a jeżeli nie prowadzono działalności w poprzednim roku – oświadczenie o osiągniętym dochodzie netto z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku,

m) oświadczenie o wysokości dochodów uzyskanych z prac dorywczych,

n) oświadczenie o dochodach i świadczeniach uzyskanych za granicą,

o) zaświadczenie o nauce w szkole, której organem prowadzącym nie jest Gmina Drużbice, w szczególności o kontynuowaniu nauki w szkole ponadpodstawowej,

p) kserokopia dokumentu określającego datę utraty dochodu oraz miesięczną wysokość utraconego dochodu.